contoh surat pernyataan

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

         Nama                                       : Tarmizi

         Tempat/Tanggal Lahir               : Kuta Lamreung, 01-08-1938

         Pekerjaan                                 : Tukang/Tani

         Alamat                                     : Jl. Sukarno-Hatta, Gampong Lamreung kec. Darul Imarah

Dengan ini saya memohon kepada Bapak Gubernur dan Bapak Wakil Gubernur Aceh untuk membantu saya dalam hal bantuan rumah disebabkan rumah saya yang di Trans Jantho telah rusak dan tidak layak di tempati lagi, istri saya pun tidak berani tinggal karena kondisi rumah tersebut. Dan sekarang saya menumpang di rumah anak di lamreung.
Saya memohon dengan ini dikarenakan saya adalah anak dari Panglima Wahab al. Panghab (Perintis Kemerdekaan). Saya anak dari istri ke 5 yaitu “Nyak Maneh bin Usman”, dan saya anak sulung dari 4 bersaudara. Dan sekarang saya tinggal berdua dengan adik saya yang di Sigli. Kami semuanya 12 bersaudara dengan ibu yang berbeda, saudara saya yang lainnya telah meninggal dunia. Sekarang saya tinggal berdua dengan adik saya, adik saya yang di Sigli sudah mendapatkan rumah bantuan di sana. Maka dengan ini saya memohon kepada Bapak Gubernur dan Bapak Wakil Gubernur agar sudi kiranya membantu saya juga.



              Mengetahui                                                                      Banda Aceh, 22 September 2011
Keuchik Gampong Lamreung                                                                         Hormat saya




(                                               )                                                                         TARMIZI